Infecciones de transmisión sexual emergentes y reemergentes

El siglo XXI ha visto un resurgimiento global de la infecciones de transmisión sexual. (ITS). Desde principios de la década de 1990, las tasas de gonorrea, sífilis e infecciones por clamidia en los países de altos ingresos han aumentado sustancialmente, sobre todo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH)).

Junto con el aumento de estas ITS establecidas, están apareciendo epidemias y brotes de agentes patógenos de transmisión sexual "no clásicos" causantes de una amplia gama de síndromes clínicos.

Estos patógenos incluyen patógenos entéricos (por ej., Shigella y virus de la hepatitis A), patógenos que se transmiten por contacto cercano (por ej., Neisseria meningitidis) y patógenos recientemente caracterizados que pueden propagarse por contacto sexual (por ej., virus Zika).

El aumento de la resistencia a los antimicrobianos limita cada vez más las opciones terapéuticas para las ITS, en particular gonorrea e infección por Mycoplasma genitalium. Los factores que contribuyen a la transmisión sostenida de las ITS dentro de las poblaciones son múltiples, complejos y específicos del contexto. Entre ellos se  incluyen la probabilidad de transmisión, la tasa de cambio de parejas sexuales y la duración de la infecciosidad.

Entre los factores que facilitan la transmisión de las ITS se incluyen la conectividad, sin precedentes entre las personas, facilitada por los viajes globales y las redes sociales en línea, además del mayor uso de la profilaxis pre exposición contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia (VIH). Para el permanencia de las epidemias de ITS curables es importante la multitud de factores socioeconómicos y las variables estructurales que impiden el acceso a las pruebas y el tratamiento.

La transmisión sexual de especies de Shigella se conoce desde la década de 1970, con brotes regulares de Shigella sonnei y S. flexneri en centros urbanos en HSH. La shigelosis varía desde una gastroenteritis autolimitada hasta la disentería severa y sanguinolenta.

El comportamiento de los factores asociados con la shigelosis de transmisión sexual incluyen el contacto oral-anal directo., el  "cese" (uso de drogas para mejorar las experiencias sexuales), sexo sin condón, parejas sexuales múltiples, uso de redes sociales (aplicaciones) para conocer parejas sexuales, y asistencia a fiestas sexuales.

La shigelosis de transmisión sexual también se ha asociado con la infección por el VIH, lo que puede ser el reflejo de factores biológicos, como una mayor susceptibilidad o duración de la infección por Shigella, factores de comportamiento como la mezcla tan variada de HSH según el estado del VIH (es decir, hombres con un estado serológico similar al VIH), posiblemente facilitado por las aplicaciones de redes sociales, o factores biológicos y de comportamiento.

Una de las principales características de la transmisión sexual de Shigella es la resistencia a múltiples agentes antimicrobianos, en particular azitromicina y ciprofloxacina, con brotes de shigelosis resistente a los antimicrobianos reportada entre HSH en Europa, América del Norte, Australia y Asia. Un estudio australiano de 2019 mostró tasas elevadas de shigelosis resistente a la azitromicina entre HSH: 93% en aquellos con infección por S. sonnei y 71% en aquellos con infección por S. flexneri.

Los datos de EE. UU. muestran que la resistencia a la azitromicina es mayor en casos de shigelosis entre HSH. Desde 2013 se ha caracterizado el linaje de 3 grandes epidemias asociadas con HSH, dentro de biotipo S. sonnei g, S. flexneri 2a y S. flexneri 3a, con secuenciación del genoma completo que confirma la propagación global de estos linajes entre los HSH. Si existe la indicación de un antimicrobiano, el de elección dependerá del antibiograma o, si se requiere terapia empírica, de la sensibilidad que muestran los datos locales.

> Virus de la hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA) causa una hepatitis aguda, autolimitada, que es fulminante en menos del 0,5% de las infecciones. Se transmite por la vía fecal-oral, por la ingestión de comida o agua contaminadas, o por contacto directo con una persona infectada. En 2018, en Europa se reportó un aumento de las infecciones por VHA que afectan desproporcionadamente a los HSH, con casi 1.400 casos ocurridos en 16 países europeos entre junio de 2016 y mayo de 2017.

La caracterización del genotipo molecular del VHA a partir de estos casos identificó 3 linajes de VHA cocirculantes, todos pertenecientes al genotipo 1A. El análisis filogenético reveló la diseminación intercontinental de estos 3 linajes entre HSH, con un linaje detectado en el sudeste asiático, otro en Latinoamérica y los 3, en EE. UU. su rápida propagación mundial destaca el papel de los viajes internacionales, que facilitan la propagación de las ITS. La coinfección con el VIH ha sido común entre los HSH infectados por el VHA, y otras características observadas en casos de brotes incluyen el uso de citas pactadas a través de aplicaciones electrónicas, relaciones sexuales con parejas múltiples, infecciones con otras ITS y asistencia a lugares de sexo.

Los esfuerzos para controlar los brotes recientes de infección por VHA entre los HSH han sido multimodales, enfocados en crear conciencia en la comunidad y entre los profesionales de la salud, en la vacunación de los HSH y en el mejoramiento de los servicios de salud para todos contactos sexuales ("atención de la pareja"), incluyendo los ubicados por el uso de aplicaciones de citas y sitios web.

Datos recientes sugieren que posiblemente la vacunación contra el VHA previa no protege a las personas infectadas con VIH contra la infección por el VHA.

En consecuencia, es conveniente considerar la profilaxis postexposición (inmunoglobulina y vacuna monovalente contra el VHA) para las personas con infección por VIH que tuvieron una exposición reciente al VHA de alto riesgo, independientemente del estado de inmunización anterior.

Además de Shigella y VHA, también se ha descrito la transmisión sexual de otros patógenos entéricos diferentes. Las especies de Campylobacter se han asociado con brotes gastrointestinales en HSH, incluyendo un brote sostenido durante casi 10 años, de Campylobacter jejuni resistente a la eritromicina y a la ciprofloxacina en Quebec, Canadá.

Por otra parte, en el Reino Unido ocurrió un brote de E. coli productora de la toxina Shiga entre HSH, con un perfil de comportamiento similar al de la shigelosis en HSH, es decir, HSH VIH positivos que participan en chemsex con parejas sexuales múltiples.

Otra infección de transmisión sexual cada vez informada entre HSH es la del protozoo Entamoeba histolytica, particularmente si tienen infección por VIH. Esto sucede en países donde la amebiasis no es endémica, incluidos Australia, Taiwán, Corea, Japón y España.

La transmisión sexual de patógenos entéricos está bien reconocida y puede ser directa (por ej., por vía oral, contacto anal) o indirecta (por ej., por el contacto con dedos u objetos contaminados con materia fecal). Los brotes de infecciones entéricas de transmisión sexual entre HSH pueden estar impulsados por una combinación de patógenos, huésped y factores ambientales.

Un gran desafío para el diagnóstico de las infecciones entéricas es hacerlo sin recurrir al cultivo, porque puede ser que no se hallen aislados bacterianos para ser caracterizados, incluyendo el antibiograma.

Cuando se sospecha una infección entérica de transmisión sexual,  los clínicos deben contactar al laboratorio de microbiología local o sistema de salud pública para que se realice el  coprocultivo. Los pacientes también deben recibir consejos sobre cómo prevenir la propagación de la infección.

Se desconoce cuál es el manejo óptimo de las parejas para prevenir la propagación de las infecciones entéricas por transmisión sexual; no suelen recomendarse las pruebas en los contactos asintomáticos. Entre las investigaciones adicionales se debe incluir el cribado de los patógenos de transmisión sexual no entéricos, ya que son comunes las coinfecciones con estos patógenos, incluyendo el VIH.

La consulta también debería ser utilizada como una oportunidad para constatar que las vacunas importantes están actualizadas y que la profilaxis previa a la exposición contra la infección por el VIH es discutida con los HSH que informan riesgo sexual o que reciben el diagnóstico de una ITS.

> Neisseria meningitidis

N. meningitidis coloniza la nasofaringe en casi el 10% de las personas sanas y, con menos frecuencia, otros sitios de la mucosa, como el cuello uterino, la uretra y el recto. Ha reconocida cada vez más como sexualmente transmisible, con 2 características clínicas y 2 contextos emergentes distintos:

1. Uretritis asociada a N. meningitidis en hombres heterosexuales.
    
2. Enfermedad por meningococo invasivo en HSH.

Desde 2015, cada vez hay más informes de ciudades de EE. UU., de casos de uretritis causada por N. meningitidis. En el brote ocurrido en Ohio, los casos fueron predominantemente de hombres heterosexuales, que en su mayoría habían tenido sexo insertivo oral reciente, sugestivo de transmisión oral-genital.

Los casos se detectaron debido a la discrepancias en los resultados de las pruebas diagnósticas: en los hisopados uretrales se observaron diplococos intracelulares gramnegativos sugerentes de gonorrea, pero las pruebas de amplificación del ácido nucleico no revelaron ADN gonocócico.

La secuenciación del genoma completo y el análisis de aislados de N. meningitidis de grupos de EE. UU. recientes mostró la presencia de grupos biológicos distintos dentro la secuenciación de la cepa hipervirulenta del complejo clonal (CC11).

A diferencia de N. meningitidis asociada a la enfermedad meningocócica invasiva, los aislados asociados a uretritis carecen de cápsula bacteriana, debido a la deleción de la cápsula bacteriana derivada de la deleción de los genes capsulares, y muestran algunos rasgos fenotípicos similares a los de N. gonorrhoeae, sugiriendo una  adaptación al nicho urogenital.

En el grupo de Ohio, la mayoría de los casos fueron tratados con éxito, adoptando el tratamiento para la gonorrea recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una dosis única de 250 mg de ceftriaxona intramuscular y una dosis única de 1 g de azitromicina por vía oral.

Simultáneamente con la aparición de uretritis por N. meningitidis hubo informes de grupos con enfermedad meningocócica invasiva entre HSH, en centros urbanos de EE. UU. y Europa. Entre 2012 y 2015 hubo 74 casos de enfermedad meningocócica invasiva  en HSH en los EE. UU., con 46 casos reportados como parte de grupos de 3 áreas: Nueva York, Los Ángeles y Chicago.

En una elevada proporción de integrantes de grupos, los pacientes informaron haber usado aplicaciones de citas en línea o sitios web y parejas sexuales anónimas o múltiples, sugiriendo la transmisión por un contacto cercano en distintas redes sociales.

Del mismo modo, en 2015 y 2016, en Italia, hubo  un aumento de la enfermedad meningocócica invasiva entre HSH relacionados con varios lugares gay.

Los análisis genómicos mostraron que los grupos globales recientes de enfermedad meningocócica invasiva entre HSH ha sido predominantemente debido a los aislados del serogrupo C del linaje hipervirulento CC11, aunque con diferentes perfiles moleculares de los grupos, lo que sugiere la posible propagación internacional del linaje CC11, con posterior evolución local.

Hasta la fecha, no está claro si se han identificado factores de riesgo para los grupos asociados a la enfermedad meningocócica invasiva en HSH, aunque la infección por VIH es un factor de riesgo reconocido para casos esporádicos de enfermedad meningocócica invasiva.

Las estrategias de control se han centrado principalmente en la inmunización con una vacuna conjugado meningocócico cuadrivalente (MenACWY). Aunque el Comité Consultor de los CDC sobre prácticas de inmunización no recomienda la vacunación MenACWY rutinaria para todos los HSH, sí lo hace para las personas VIH positivas de ≥2 meses de edad.

> Linfogranuloma venéreo

El linfogranuloma venéreo (LGV) está causado por Chlamydia trachomatis serovares L1, L2 o L3. A diferencia de las infecciones causadas por otros serovares de clamidia D a K, las infecciones por LGV suelen diseminarse por vía linfática hacia los ganglios linfáticos regionales, dando lugar a una linfadenopatía inguinal. La infección rectal por LGV puede causar proctitis, con dolor rectal y secreción, la que en algunos casos puede ser clínicamente grave, con proctocolitis que simula la enfermedad inflamatoria intestinal.