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Su privacidad es muy importante para nosotros. Sus respuestas se mantendrán seguras y anónimas. No cambiarán ni afectarán la atención individual que reciba del personal de la Clínica Comunitaria de Summit. Los datos recopilados serán usados únicamente con el fin de informar la evaluación de las necesidades, la planificación estratégica y las consideraciones para el crecimiento futuro de Summit. Sus valiosas ideas nos ayudarán a mejorar nuestros servicios y a centrarnos en las áreas que más importan para nuestros pacientes. Gracias por participar y contribuir a la mejora de nuestros servicios de salud.

Como muestra de nuestro agradecimiento por su participación en esta encuesta, habrá un sorteo al azar del grupo de participantes de la encuesta. Los seleccionados tendrán la oportunidad de recibir una tarjeta de regalo de $25 de Walmart (10 ganadores).

Question Title

* 1. Edad

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* 2. Código Postal de 5 dígitos de donde vive:

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* 3. ¿Cuál es su género?

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* 4. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su raza y/o etnia? (Marque todos los que apliquen)

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* 5. ¿Tiene seguro médico?

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* 6. Si su respuesta es afirmativa, ¿tiene:

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* 7. ¿Tiene acceso confiable a internet?

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* 8. ¿Cuál es su experiencia con Telesalud?

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* 9. ¿Tiene un proveedor de cuidados primarios (PCP)?

Question Title

* 10. Si respondió Si a la pregunta 9, ¿qué tan satisfecho está con su proveedor de cuidados primarios?

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* 11. ¿Tiene un dentista o clínica dental que visite regularmente?

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* 12. Si respondió Si a la pregunta 9, ¿qué tan satisfecho está con su dentista/clínica dental?

Question Title

* 13. ¿Tiene acceso a servicios de salud conductual o mental?

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* 14. Si respondió Si a la pregunta 13, ¿qué tan satisfecho está con sus servicios de salud conductual/salud mental?

Question Title

* 15. ¿Usted o los miembros de su familia inmediata tienen dificultades para obtener servicios de atención médica? Marque todos los que apliquen

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* 16. Si respondió Si a la pregunta 15, ¿Cuáles son los principales desafíos que usted o su familia enfrentaron para obtener atención médica?

Question Title

* 17. ¿Cuántas veces ha visitado la Clínica Comunitaria de Summit en el último año?

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* 18. ¿Usted o alguien en su hogar tienen alguna de las siguientes necesidades de salud? (Marque todos los que apliquen)

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* 19. ¿Qué servicios sociales o de apoyo es más probable que utilice en su comunidad?

Question Title

* 20. ¿Hay suficientes servicios sociales y de apoyo en su comunidad?

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* 21. ¿Hay suficientes servicios de salud en su comunidad?

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* 22. 18. ¿Cuáles cree que son los tres problemas más importantes relacionados con la salud en su comunidad? (Marque hasta 3 opciones)

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* 23. ¿Cuáles cree que son los tres "comportamientos riesgosos" más importantes que se deben abordar en su comunidad?

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* 24. ¿En lo personal como califica su propia salud?

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* 25. ¿Qué programas o servicios adicionales le gustaría ver en la Clínica Comunitaria de Summit?

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* 26. ¿Hay algo más que usted sugeriría para que Summit mejorara o cambiara?

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* 27. Si desea participar en el sorteo de la tarjeta de regalo, indique su nombre e información de contacto aquí (dirección de correo electrónico, teléfono o dirección postal aquí)

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