Engage 360 Enrollment Form 2020-2021/ Formulario de inscripción Engage 360 2020-2021

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Please complete the below enrollment form per student.
Complete el siguiente formulario de inscripción por cada estudiante.

One of the priority enrollment criteria is to support parents who serve as essential workers. Are you an essential worker as indicated in the list below? / Uno de los criterios de inscripción prioritarios es apoyar a los padres que sirven como trabajadores esenciales. ¿Es usted un trabajador esencial como se indica en la lista a continuación? *

Yes/ Sí

If you answered "yes" above. Please check all that apply that are related to your essential worker position/ Si respondió "sí" arriba. Marque todos los que correspondan que estén relacionados con su puesto de trabajador esencial.

Health and Public Health Sector/ Sector de Salud y Salud Pública

Emergency Services Sector/ Sector de servicios de emergencia

Food and Agriculture Sector/ Sector de Alimentación y Agricultura

Energy Sector/ Sector energético /Sector de agua y aguas residuales

Water and Wastewater Sector/ Sector de transporte y logística

Transportation and Logistics Sector/ Sector de transporte y logística

Communications and Information Technology Sector/ Sector de Comunicaciones y Tecnología de la Información

Government Operations and Other Community-Based Essential Functions / Operaciones gubernamentales y otras funciones esenciales basadas en la comunidad

Critical Manufacturing Sector/ Sector crítico de fabricación

Financial Services Sector/ Sector de servicios financieros

Chemical Sector/ Sector químico

Defense Industrial Base Sector/ Sector base industrial de defensa

Industrial, Commercial, Residential and Sheltering Facilities and Services/ Instalaciones y servicios industriales, comerciales, residenciales y de refugio

Student’s LEGAL Name: Last Name, First Name, Middle Name/ Nombre LEGAL del alumno/a: Apellido, Primer nombre, Segundo nombre *

Student Age / Edad del estudiante *

Student Gender / Género *

Male / Masculino

Female / Femenino

Prefer not to say / Prefiero no decirlo

Date of Birth (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacim. (MM/DD/YYYY) *

YYYY

School (2020-2021) / Escuela (2020-2021) *

Grade (2020-2021) / Grado (2020-2021) *

Student ID (Lunch ID#) / Numero de estudiante /Numero de almuerzo *

Student's Address (Street # and Name, City, State, Zip) / Dirección para recibir correo (#, calle, ciudad, estado, código postal) / Nombre de la mamá/tutor legal #1: Nombre y apellido *

Mother/Legal Guardian #1: First and Last Name / Nombre de la mamá/tutor legal #1: Nombre y apellido *

Mother/Legal Guardian #1: Cell Phone Number / Numero de celular de la mama /tutor legal #1 *

Mother/Legal Guardian #1: Text Messages Accepted (yes/no)/ Mamá/tutor legal #1: ¿Acepta mensajes de texto? *

Yes / Sí

Mother/Legal Guardian #1: Home Phone Number / Teléfono de la casa de la mamá/tutor legal #1:

Mother/Legal Guardian #1: Work Phone Number / Teléfono del trabajo de la mamá/tutor legal #1:

Father/Legal Guardian #2: First and Last Name / Nombre del papá/tutor legal #2: Nombre y apellido

Father/Legal Guardian #2: Cell Phone Number / Teléfono celular del papá/tutor legal #2:

Father/Legal Guardian #2: Text Messages Accepted (yes/no) / Papá/tutor legal #2: ¿Acepta mensajes de texto?

Yes / Sí

Clear selection

Father/Legal Guardian #2: Home Phone Number / Teléfono de la casa del papá/tutor legal #2:

Father/Legal Guardian #2: Work Phone Number / Teléfono del trabajo del papá/tutor legal #2:

Would you like to receive e-mail communication from the Engage 360° program? / ¿Le gustaría recibir comunicaciones por correo electrónico del programa Engage 360 °? *

Yes / Sí

If yes, please enter the best email address to reach you. / Si marco afirmitivo, ingrese el correo electrónico en donde le gustaria recibir comunicaciones.

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